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外科医生的噩梦：手术大出血
最近笔者阅读了一篇回顾过去一百多年肝脏手术发展史的文章，主要是围绕着一个主题：“如何减少术中大出血？”。
根据文献记载，第一例的肝脏切除手术于1886年进行，病人术后6小时就因流血不止而死亡。两年后第一例成功的肝脏切除手术终于出现，但是病人还是大出血，术后要再开腹止血才得以生存。
手术大出血是外科医生的噩梦，也是考验技术及判断的关键时刻。相对其他器官的手术，肝脏切除大出血风险较高，因为肝脏血管密集，血供丰富，在心脏每次所输出的血液量，大约四分之一是输送到肝脏。此外，肝脏内有一些大静脉分支，肝脏尾叶又包围着一条直径大约两厘米连接心脏的下腔静脉，这是所有腹腔器官及下肢血液回流心脏之路，如果肝脏分离时伤及这条大静脉或其分支，可以引致大量出血。
对于上一代的肝脏外科医生，肝脏切除手术可说是一个浴血战场，在七八十年代的文献报告，肝切除术中或术后大出血是常见的死亡原因。随着肝脏外科技术近二十年的进步，加上术前更准确的风险评估，大出血的情况已经大幅减少，但是在复杂的手术中还是有机会发生。例如当肝脏有一个大肿瘤贴近肝中静脉时，分离肿瘤有可能导致静脉壁出现撕裂或穿孔，如果不能及时修补，可以在数分钟内流失一公升血液，大量失血及输血会引致血液中的血小板及血凝固因子水平急剧下降，令到止血更困难，形成恶性循环，最终病人有可能会失血过多而死亡。
要预防手术中大出血，术前风险评估极为重要。患有比较严重肝硬化的肝癌病人，会有血小板低及凝血障碍情况，未必适合做肝切除手术，需要考虑出血风险较低的其他治疗方法，例如射频消融。有些病人会因为中风或心脏病而需长期服食薄血药物，外科医生必须咨询脑科或心脏科医生的意见，在术前适当时候停止药物，减少手术出血风险。此外，外科医生也要仔细分析扫描影像，了解肝中血管走势及与肿瘤的距离，才能于手术中化险为夷。
最早期的肝脏手术是用刀直切再行止血，整个切面会多处大量出血，止血非常困难。后来有了具凝固功能的电刀，但对于肝脏的大血管出血还是无能为力。其后发展了用夹分离肝脏组织以暴露肝内血管，先结扎后切断，外科医生终于掌握了肝脏切除避免大出血的窍门。时至今日，已发展到用超声刀震碎肝脏组织，再用金属夹封闭血管然后切断。虽然有了这些先进技术，偶然还是会跟肝中大血管碰个正着，尤其是血管壁很薄的肝中静脉或下腔静脉，一撕裂就会出现一个大洞。
如果于肝脏手术中出现了肝静脉或下腔静脉撕裂而血如泉涌，一定要沉着应对。主刀医生可以叫助手按着或夹着血管的撕裂口，但千万别过度用力，否则有可能把血管撕裂口扩大，也可暂时钳住肝门血管以截断肝脏血供，麻醉科医生也要配合，降低中央静脉压力以减少出血，待出血暂时控制下来时，立即用幼细的针线一针一针地修补血管的撕裂囗。
经过百多年的发展，肝脏切除技术已经相当成熟，超过九成的手术出血量低至不用输血，但是当手术中切除面靠近大静脉时，医生还是要打醒十二分精神，随时准备好迎接出血的挑战。
来源：苹果日报
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